من طرف فكك الحوض الخلقي- الولادي
Congenital Dislocation of the Hips
الدكتور سعد بن عبدالعزيز المحرج
استشاري جراحة عظام أطفال
مستشفى الملك فهد للحرس الوطني - الرياض
بعد
ولادة الطفل يقوم طبيب الأطفال بالكشف عليه لاكتشاف وجود العيوب والمشاكل
الخلقية، ومنها الكشف عن وجود فكك الحوض الولادي الخلقي.
ما هو فكك الحوض الخلقي؟
هو ضعف للأنسجة والأربطة التي تقوم بتثبيت عظمة الفخذ في مكانها داخل
التجويف الخاص بها في الحوض، حيث أن العظمة تخرج منه بسهولة، وهو ما قد
يؤدي لمشاكل في المستقبل.
يعتقد الكثير خطاءً أن سبب خلع الورك الولادي
لحديثي الولادة ناتج عن الآلات المستخدمة في التوليد أثناء عملية الولادة
كحالات"الشفط" مثلا، ولكن السبب الأكيد غير معروف, ولكن هناك أمور قد
تساهم في حدوث الخلع، مثل
" ارتخاء الأربطة المحيطة بالمفصل
" وضعية الطفل في رحم الأم
" قلة السائل الأمينوسي في رحم الأم
" ربما وضعية الطفل بعد الولادة "المهاد" التي قد تساهم في تطور المشكلة من عدم استقرار في المفصل إلى خلع كامل
" هناك
احتمال أن يلعب العامل الوراثي دورا في الإصابة بالخلع الولادي فحوالي 60%
من الأطفال المصابين بالخلع الولادي يكون أول مولود للعائلة.
ما هو خلع الورك الولادي؟
يتكون مفصل الوركي من عظمتين:
" التجويف المسمى بالتجويف الحقي
" الطرف العلوي لعظمة الفخذ المسمى برأس عظمة الفخذ
في
الوضع الطبيعي يكون هذان العظمان ملتصقان ببعضهما البعض ويزيد استقرارهما
ومحافظتهما على ذلك الوضع الأربطة والعضلات المحيطة بهما، أما في حالة
الخلع الولادي يخرج رأس عظمة الفخذ من التجويف الحقي.
ما هي أنواع خلع الورك الولادي؟
هناك نوعان من الخلع الولادي:
" الخلع
الشائع والذي تفوق نسبة حدوثه 98% وغالبا ما يحدث في الفترات الأخيرة من
الحمل , وإذا حدث في فترة الولادة أو ما بعدها فيكون الورك في الغالب غير
مستقر في فترة الحمل وينتج الخلع بعد ذلك
" النوع الثاني الخلع المعقد
ونسبته ضئيلة جدا ويحدث في الفترات الأولى من الحمل وتصاحبه غالبا تشوهات
عظمية بالجسم مثل العمود الفقــري والأقدام وغيرها.
ما هي نسبة حدوث خلع الورك الولادي؟
نسبة حدوث الخلع الولادي هي 1: 1000 حالة ولادة طبيعية، كما انه من نصيب
الإناث أكثر من الذكور بنسبة 1:6 ، وهو يحدث أكثر عندما يكون الطفل في
وضعية الجلوس ورجليه ممدودتين أثناء فترة الحمل والولادة, ويكثر الخلع في
الناحية اليسرى أكثر من الناحية اليمنى ويحدث في الجهتين بنسبة 20%.
ما هي المشاكل الناتجة عن خلع الورك الولادي ؟
إذا لم يعالج خلع الورك الولادي ينتج عنه مشاكل مستديمة مثل:
" العرج
" قصر الرجل
" ربما قلة في حركة الحوض
" ألم في الظهر.
عند الكشف على طفلي فقد لاحظت أن الطبيب يحرك الفخذ من المفصل بقوة، أنا خائفة على طفلي من تلك الحركة؟
ما
يقوم به الطبيب هو اجراء فحص لمعرفة ثبات عظمة الفخذ في المفصل، وتسمى
بطريقة - كشف أورتالاني Ortalany manouveure، ولا خوف على الطفل منها، ومن
خلالها يمكن الكشف على تلك الحالات في وقت مبكر
كيفية التشخيص؟
تشخيص
خلع الورك الولادي صعب أحيانا لأنه لا يسبب ألم ولا تيبس بالمفصل في بداية
حياة الطفل, ولا يمكن للوالدين اكتشافه إلا بمساعدة الطبيب أو الأشعة
الصوتية أو بهما معا، لذلك يقوم أطباء الأطفال بفحص جميع المواليد في
اليوم الأول من الولادة لتأكد من عدم وجود خلع ولادي لمفصل الورك
تشخيص الإصابة يختلف حسب عمر الطفل:
" خلال أول شهرين بعد الولادة يتم التشخيص عن طريق الفحص السريري للورك
" في
الآونة الأخيرة بدء التوجه لأجراء فحص بالأشعة الصوتية لمفصل الورك وذلك
لاحتمالية عدم قدرت الطبيب على اكتشاف حالات جميع المواليد المصابة عن
طريق الفحص السريري فقط(حوالي 25% من الحالات المصابة لا يستطيع الطبيب
اكتشافها عن طريق الفحص السريري فقط)
" إذا كان عمر الطفل فوق السنة
ولم يكتشف الخلع قبل ذلك فتكون أول علامة لوجود خلع في أحد المفصلين هو
وجود عرج عندما يبدأ الطفل في المشي، وقد يتأخر اكتشاف الأهل لوجود مشكلة
في مشية الطفل إذا كان الخلع في كلا المفصلين لعدم وجود عرج واضح في
المشية، وقد يلاحظ الأهل فقط أن هناك شيئاً ما غير طبيعي وقد لا يذهبون
للطبيب حتى يبدأ الشك لديهم يصل إلى حد اليقين في وجود مشكلة في مشية
الطفل، وعند زيارة الطبيب في هذا العمر يمكن التأكد من وجد الخلع بإجراء
أشعة سينية للحوض ومفصل الورك، وهذه الأشعة متوفرة في جميع المراكز الطبية
وبشكل سهل.
ما هي طرق علاج خلع الورك الولادي ؟
العلاج المبكر أفضل وأسهل طريقة للحصول على نتائج جيدة, وطريقة العلاج تختلف حسب العمر الذي تم فيه التشخيص ومن ثم العلاج:
" نسبة
كبيرة من الحالات يكون الورك في وضع عدم الاستقرار عند الولادة وليس خلعاً
كاملا وهذا النوع لا يحتاج لعلاج معين سوى المتابعة الطبية من دون علاج،
كما توجيه الأم عدم تمهيد الطفل - كما هو شائع بين النساء في السعودية- و
وضع حفاظتين للطفل بدلاً عن الواحدة، لوضع الفخذين في وضع مفتوح ليعود
الورك ليستقر بصورته الطبيعية ويعود رأس عظمة الفخذ مرة أخرى في التجويف
الحقي ليتسنى للأربطة والعضلات المحيطة بالمفصل أن تقوى لكي تحافظ على
وضعية المفصل الطبيعي.
" يتم فحص الطفل في العمر من أسبوع إلى شهر
للتأكد من أن الأمور تسير على ما يرام، وقد يوجه الطبيب في هذه المرحلة و
حتى ستة أشهر من العمر بوضع جهاز عبارة عن اربطه - جبيرة - لفتح الفخذين
بشكل اكبر وربما ينصح بوضع الجبس ليضمن أن الفخذين مفتوحين بشكل ثابت وان
رأس الفخذ داخل التجويف الحقي.
" يُلبّس الطفل عادة الجهاز لمدة تتراوح
بين شهرين إلى أربعة أشهر، و بعد ذلك يلبس الجهاز في أوقات النوم في الليل
لمدة ثلاثة أشهر تقريبا.
" في العادة تكون الإجراءات السابقة كافية في
حوالي 90% من الحالات، ولكن قد يتطلب الأمر في الحالات التي لم ينجح
علاجها بالطرق السابقة إلى علاجهم عن طريق "بنطلونا جبسيا" أو بأجراء
عملية جراحية لتثبيت المفصل بشكل أقوى.
" علاج الحالات التي تكتشف بين
ستة أشهر إلى 18 شهرا من العمر، ففي هذه الحالات يحتاج الأمر إلى محاولة
إرجاع رأس الفخذ إلى التجويف تحت التخدير الكامل مع أشعة ملونة للورك
للتأكد من الأمر، ومن ثم وضع "بنطلون جبسي" لمدة ثلاثة أشهر، ويغير الجبس
خلال هذه الفترة مرة أخرى تحت التخدير الكامل مع التأكد مرة أخرى من وضعية
الورك بالأشعة الملونة، وبعد هذه المدة يزال الجبس في العيادة مع التأكد
من وضعية الورك بالأشعة السينية.
" علاج الأطفال الذين أعمارهم فوق 18
شهرا، فالأمر يستلزم التدخل الجراحي، وقد يتطلب الأمر قطعا في عظمة الحوض
أو الفخذ لوضع الورك في أحسن حال، ومن ثم وضع بنطلون جبسي لمدة تتراوح بين
ثلاثة أسابيع، وفي هذا السن يتفاوت نسبة النجاح في ترجيع المفصل لشكله
الطبيعي وفي بعض الأحيان يستلزم القبول بالنتائج التي يصل إليها التدخل
الجراحي مع الجبس لعدم وجود طرق أخرى ناجحة أو سهلة تنفيذها في هذه
المرحلة من العمر.
ما هي المخاطر المحتملة؟
هناك
مشاكل متوقعة أثناء العلاج والطبيب في العادة يأخذ جميع الاحتياطات
اللازمة ويتوخى دائما الحذر للحصول على أفضل النتائج ولكن هناك بعض
المشكلات قد لا يمكن تجنبها وهي كما يلي:
" تيبس في مفصل الورك "عدم القدرة على حركة المفصل كاملة"
" تكرر الخلع مرة ثانية
" نخر في رأس عظمة الفخذ بسبب توقف في الدم الواصل له
" كسر في الرجل بسبب ضعف العظم في فترة الجبس وما بعدها
" تباعد في مفصل الورك
" احتكاك في مفصل الورك
" عرج في المشي
دور الوالدين في العلاج والمتابعة:
بعد
الشفاء ـ يجب أن يعرف الجميع أن خلع الورك الولادي من الإصابات الشائعة في
مجتمعنا وعادة يكون استشاري العظام ذا خبرة كبيرة في مثل تلك الإصابات,
لذا يجب أن يسأل الأهل ويناقشون الطبيب في المشكلة وعلاجها عند تبين
الإصابة، كما يجب أن يعلم الوالدان أنهم جزء من العلاج، بالعناية بالطفل
أثناء علاجه وبعد شفائه من السقوط والتعرض لصدمات والمحافظة على وضعية
الجهاز أو الجبس ونظافتهما، والحضور في المواعيد المحددة للطفل حتى يأخذ
الوقت الكافي مع الطبيب والتأكد من خطوات العلاج.
Congenital Dislocation of the Hips
الدكتور سعد بن عبدالعزيز المحرج
استشاري جراحة عظام أطفال
مستشفى الملك فهد للحرس الوطني - الرياض
بعد
ولادة الطفل يقوم طبيب الأطفال بالكشف عليه لاكتشاف وجود العيوب والمشاكل
الخلقية، ومنها الكشف عن وجود فكك الحوض الولادي الخلقي.
ما هو فكك الحوض الخلقي؟
هو ضعف للأنسجة والأربطة التي تقوم بتثبيت عظمة الفخذ في مكانها داخل
التجويف الخاص بها في الحوض، حيث أن العظمة تخرج منه بسهولة، وهو ما قد
يؤدي لمشاكل في المستقبل.
يعتقد الكثير خطاءً أن سبب خلع الورك الولادي
لحديثي الولادة ناتج عن الآلات المستخدمة في التوليد أثناء عملية الولادة
كحالات"الشفط" مثلا، ولكن السبب الأكيد غير معروف, ولكن هناك أمور قد
تساهم في حدوث الخلع، مثل
" ارتخاء الأربطة المحيطة بالمفصل
" وضعية الطفل في رحم الأم
" قلة السائل الأمينوسي في رحم الأم
" ربما وضعية الطفل بعد الولادة "المهاد" التي قد تساهم في تطور المشكلة من عدم استقرار في المفصل إلى خلع كامل
" هناك
احتمال أن يلعب العامل الوراثي دورا في الإصابة بالخلع الولادي فحوالي 60%
من الأطفال المصابين بالخلع الولادي يكون أول مولود للعائلة.
ما هو خلع الورك الولادي؟
يتكون مفصل الوركي من عظمتين:
" التجويف المسمى بالتجويف الحقي
" الطرف العلوي لعظمة الفخذ المسمى برأس عظمة الفخذ
في
الوضع الطبيعي يكون هذان العظمان ملتصقان ببعضهما البعض ويزيد استقرارهما
ومحافظتهما على ذلك الوضع الأربطة والعضلات المحيطة بهما، أما في حالة
الخلع الولادي يخرج رأس عظمة الفخذ من التجويف الحقي.
ما هي أنواع خلع الورك الولادي؟هناك نوعان من الخلع الولادي:
" الخلع
الشائع والذي تفوق نسبة حدوثه 98% وغالبا ما يحدث في الفترات الأخيرة من
الحمل , وإذا حدث في فترة الولادة أو ما بعدها فيكون الورك في الغالب غير
مستقر في فترة الحمل وينتج الخلع بعد ذلك
" النوع الثاني الخلع المعقد
ونسبته ضئيلة جدا ويحدث في الفترات الأولى من الحمل وتصاحبه غالبا تشوهات
عظمية بالجسم مثل العمود الفقــري والأقدام وغيرها.
ما هي نسبة حدوث خلع الورك الولادي؟
نسبة حدوث الخلع الولادي هي 1: 1000 حالة ولادة طبيعية، كما انه من نصيب
الإناث أكثر من الذكور بنسبة 1:6 ، وهو يحدث أكثر عندما يكون الطفل في
وضعية الجلوس ورجليه ممدودتين أثناء فترة الحمل والولادة, ويكثر الخلع في
الناحية اليسرى أكثر من الناحية اليمنى ويحدث في الجهتين بنسبة 20%.
ما هي المشاكل الناتجة عن خلع الورك الولادي ؟
إذا لم يعالج خلع الورك الولادي ينتج عنه مشاكل مستديمة مثل:
" العرج
" قصر الرجل
" ربما قلة في حركة الحوض
" ألم في الظهر.
عند الكشف على طفلي فقد لاحظت أن الطبيب يحرك الفخذ من المفصل بقوة، أنا خائفة على طفلي من تلك الحركة؟
ما
يقوم به الطبيب هو اجراء فحص لمعرفة ثبات عظمة الفخذ في المفصل، وتسمى
بطريقة - كشف أورتالاني Ortalany manouveure، ولا خوف على الطفل منها، ومن
خلالها يمكن الكشف على تلك الحالات في وقت مبكر
كيفية التشخيص؟
تشخيص
خلع الورك الولادي صعب أحيانا لأنه لا يسبب ألم ولا تيبس بالمفصل في بداية
حياة الطفل, ولا يمكن للوالدين اكتشافه إلا بمساعدة الطبيب أو الأشعة
الصوتية أو بهما معا، لذلك يقوم أطباء الأطفال بفحص جميع المواليد في
اليوم الأول من الولادة لتأكد من عدم وجود خلع ولادي لمفصل الورك
تشخيص الإصابة يختلف حسب عمر الطفل:
" خلال أول شهرين بعد الولادة يتم التشخيص عن طريق الفحص السريري للورك
" في
الآونة الأخيرة بدء التوجه لأجراء فحص بالأشعة الصوتية لمفصل الورك وذلك
لاحتمالية عدم قدرت الطبيب على اكتشاف حالات جميع المواليد المصابة عن
طريق الفحص السريري فقط(حوالي 25% من الحالات المصابة لا يستطيع الطبيب
اكتشافها عن طريق الفحص السريري فقط)
" إذا كان عمر الطفل فوق السنة
ولم يكتشف الخلع قبل ذلك فتكون أول علامة لوجود خلع في أحد المفصلين هو
وجود عرج عندما يبدأ الطفل في المشي، وقد يتأخر اكتشاف الأهل لوجود مشكلة
في مشية الطفل إذا كان الخلع في كلا المفصلين لعدم وجود عرج واضح في
المشية، وقد يلاحظ الأهل فقط أن هناك شيئاً ما غير طبيعي وقد لا يذهبون
للطبيب حتى يبدأ الشك لديهم يصل إلى حد اليقين في وجود مشكلة في مشية
الطفل، وعند زيارة الطبيب في هذا العمر يمكن التأكد من وجد الخلع بإجراء
أشعة سينية للحوض ومفصل الورك، وهذه الأشعة متوفرة في جميع المراكز الطبية
وبشكل سهل.
ما هي طرق علاج خلع الورك الولادي ؟العلاج المبكر أفضل وأسهل طريقة للحصول على نتائج جيدة, وطريقة العلاج تختلف حسب العمر الذي تم فيه التشخيص ومن ثم العلاج:
" نسبة
كبيرة من الحالات يكون الورك في وضع عدم الاستقرار عند الولادة وليس خلعاً
كاملا وهذا النوع لا يحتاج لعلاج معين سوى المتابعة الطبية من دون علاج،
كما توجيه الأم عدم تمهيد الطفل - كما هو شائع بين النساء في السعودية- و
وضع حفاظتين للطفل بدلاً عن الواحدة، لوضع الفخذين في وضع مفتوح ليعود
الورك ليستقر بصورته الطبيعية ويعود رأس عظمة الفخذ مرة أخرى في التجويف
الحقي ليتسنى للأربطة والعضلات المحيطة بالمفصل أن تقوى لكي تحافظ على
وضعية المفصل الطبيعي.
" يتم فحص الطفل في العمر من أسبوع إلى شهر
للتأكد من أن الأمور تسير على ما يرام، وقد يوجه الطبيب في هذه المرحلة و
حتى ستة أشهر من العمر بوضع جهاز عبارة عن اربطه - جبيرة - لفتح الفخذين
بشكل اكبر وربما ينصح بوضع الجبس ليضمن أن الفخذين مفتوحين بشكل ثابت وان
رأس الفخذ داخل التجويف الحقي.
" يُلبّس الطفل عادة الجهاز لمدة تتراوح
بين شهرين إلى أربعة أشهر، و بعد ذلك يلبس الجهاز في أوقات النوم في الليل
لمدة ثلاثة أشهر تقريبا.
" في العادة تكون الإجراءات السابقة كافية في
حوالي 90% من الحالات، ولكن قد يتطلب الأمر في الحالات التي لم ينجح
علاجها بالطرق السابقة إلى علاجهم عن طريق "بنطلونا جبسيا" أو بأجراء
عملية جراحية لتثبيت المفصل بشكل أقوى.
" علاج الحالات التي تكتشف بين
ستة أشهر إلى 18 شهرا من العمر، ففي هذه الحالات يحتاج الأمر إلى محاولة
إرجاع رأس الفخذ إلى التجويف تحت التخدير الكامل مع أشعة ملونة للورك
للتأكد من الأمر، ومن ثم وضع "بنطلون جبسي" لمدة ثلاثة أشهر، ويغير الجبس
خلال هذه الفترة مرة أخرى تحت التخدير الكامل مع التأكد مرة أخرى من وضعية
الورك بالأشعة الملونة، وبعد هذه المدة يزال الجبس في العيادة مع التأكد
من وضعية الورك بالأشعة السينية.
" علاج الأطفال الذين أعمارهم فوق 18
شهرا، فالأمر يستلزم التدخل الجراحي، وقد يتطلب الأمر قطعا في عظمة الحوض
أو الفخذ لوضع الورك في أحسن حال، ومن ثم وضع بنطلون جبسي لمدة تتراوح بين
ثلاثة أسابيع، وفي هذا السن يتفاوت نسبة النجاح في ترجيع المفصل لشكله
الطبيعي وفي بعض الأحيان يستلزم القبول بالنتائج التي يصل إليها التدخل
الجراحي مع الجبس لعدم وجود طرق أخرى ناجحة أو سهلة تنفيذها في هذه
المرحلة من العمر.
ما هي المخاطر المحتملة؟
هناك
مشاكل متوقعة أثناء العلاج والطبيب في العادة يأخذ جميع الاحتياطات
اللازمة ويتوخى دائما الحذر للحصول على أفضل النتائج ولكن هناك بعض
المشكلات قد لا يمكن تجنبها وهي كما يلي:
" تيبس في مفصل الورك "عدم القدرة على حركة المفصل كاملة"
" تكرر الخلع مرة ثانية
" نخر في رأس عظمة الفخذ بسبب توقف في الدم الواصل له
" كسر في الرجل بسبب ضعف العظم في فترة الجبس وما بعدها
" تباعد في مفصل الورك
" احتكاك في مفصل الورك
" عرج في المشي
دور الوالدين في العلاج والمتابعة:
بعد
الشفاء ـ يجب أن يعرف الجميع أن خلع الورك الولادي من الإصابات الشائعة في
مجتمعنا وعادة يكون استشاري العظام ذا خبرة كبيرة في مثل تلك الإصابات,
لذا يجب أن يسأل الأهل ويناقشون الطبيب في المشكلة وعلاجها عند تبين
الإصابة، كما يجب أن يعلم الوالدان أنهم جزء من العلاج، بالعناية بالطفل
أثناء علاجه وبعد شفائه من السقوط والتعرض لصدمات والمحافظة على وضعية
الجهاز أو الجبس ونظافتهما، والحضور في المواعيد المحددة للطفل حتى يأخذ
الوقت الكافي مع الطبيب والتأكد من خطوات العلاج.
العمل/الترفيه